Hoja de la encuesta
ESTUDIO SOBRE LA PREVALENCIADE ENFERMEDADES | |||||
NEOPLÁSTICAS (CÁNCER) EN LA LOCALIDAD DE SAUCE | |||||
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DATOS |
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SEXO |
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EDAD (especificar años) |
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TIEMPO QUE VIVE EN ESE LUGAR |
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ACTIVIDAD LABORAL PREDOMINANTE |
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TIEMPO QUE LA REALIZA |
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COBERTURA DE SALUD |
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HÁBITOS |
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| SI |
| NO |
FUMADOR |
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CONSUME FRUTAS (al día) | < 1 | entre 1 y 3 | > 3 | ||
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CONSUME CARNES ROJAS (porciones por día) | < 1 | entre 1 y 3 | > 3 | ||
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CONSUME AGUA |
| OSE | POZO | COMERCIAL | |
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS |
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PADECE DE CÁNCER ACTUALMENTE | SI |
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PADECÍÓ DE CÁNCER |
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ÓRGANO AFECTADO |
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FAMILIARES DE 1º GRADO QUE PADEZCAN DE CÁNCER |
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ESPECIFICAR PARENTESCO |
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ÓRGANO/S AFECTADO/S |
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Gracias por su tiempo |
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